Una Nueva Vision para la psiquiatría

Como presidente electo de esta ilustre organización, la APA de Puerto Rico, siento un sentido de compromiso enorme con sus miembros, con toda la clase psiquiátrica del país, y, sobre todo, con nuestros pacientes, que depositan en nosotros la inmensa responsabilidad que implica el asistir en su proceso de tratamiento con un nuevo énfasis en su recuperación integral. Por muchos años, desde mi retorno a Puerto rico en el 1996, he observado con pena la división patente dentro de nuestro grupo, lo cual nos ha dejado desprovistos de una participación verdaderamente representativa que nos permita abogar por aquellas cosas que entendemos son de primera prioridad para mejorar la calidad de la salud mental de nuestro pueblo, como son la violencia doméstica rampante y tan evidente en los titulares que a diario nos presentan los principales rotativos del país, el desequilibrio en las fuerzas que luchan porque se ofrezca mayor accesibilidad a los servicios necesarios para nuestros pacientes, versus el enfoque de llamada "costo efectividad"que en muchas ocasiones ata las manos del médico psiquiatra, impidiéndole poder seleccionar entre las mejores opciones de tratamiento disponibles para los pacientes que intenta tratar efectivamente, la falta de recursos adecuados que se enfoquen en mejorar la desatendida salud mental de los niños y adolescentes con un enfoque que logre ser realmente preventivo, que permita atajar las dificultades que luego pudiesen convertirse en problemas crónicos, de manejo mucho más complejo y costoso, entre muchos.

Nuestro enfoque deber pretender ser lo mas interdisciplinario posible, uniendo bajo una misma consciencia a diversos sectores entre los proveedores de servicios de salud mental como lo son los psiquiatras, psicólogos, los trabajadores sociales, los consejeros en adicción, entre otros profesionales. Aunando esfuerzos es que verdaderamente lograremos llamar la atención a los problemas sociales que afectan adversamente a nuestro país y recabar la participación más activa de los componentes gubernamentales con el deber ministerial de ejecutar las decisiones que luego afectan a nuestra población.

Para lograr ser efectivos, los psiquiatras deberemos de acercarnos mucho más a un enfoque intergrupal, que realmente logre aglutinar los talentos de las diversas organizaciones que agrupan a los psiquiatras actualmente, para lograr que podamos realzar la importancia de nuestras metas comunes, que deben ser el mejorar la calidad y la disponibilidad de centros donde se ofrezcan tratamientos a tenor con los mas altos preceptos éticos, morales y científicos, que se desarrollen proyectos colaborativos con otras agrupaciones de trabajadores dentro de la salud mental, que ayudemos al gobierno a entender la importancia de trazar una política sobre la salud mental, que lleva muchos años en la moribundez, y que permita llevar a cabo estudios en nuestra población que logren determinar, de forma científica, cuales son los mejores enfoques de tratamiento, seguidos por la formulación e implementación de pautas establecidas a base de evidencia médica.

Es de vital importancia que mantengamos un contacto frecuente y efectivo con todos nuestros miembros, que les hagamos sentirse partícipes y colaboradores en este proceso y que mantengamos una clara disposición a escuchar a otros grupos, que mucho pueden aportarnos en cuanto al desarrollo del proceso organizacional y como lograr aumentar nuestro índice de satisfacción entre nuestra membresía, para que logremos realmente crear un ambiente que genere la más activa participación de nuestros miembros. Con la reciente designación del Sr. Manny Ouslan como nuestro nuevo Director Ejecutivo, él nos va a poder aportar mucho en cuanto a como integrarnos más a la comunidad a la que servimos, pues proviene de un ambiente rico en ideas y con experiencia en participación en el desarrollo de organizaciones de base comunitaria y sin fines de lucro (OSFL), como es la nuestra. Su participación activa ayudará a aumentar nuestra visibilidad ante la comunidad en general y nos ayudará a establecer más claramente las prioridades para nuestra organización en ese enfoque comunitario tan importante para cualquier organización como la nuestra.

En lo académico, continuaremos colaborando efectiva y activamente como hasta el presente con La Academia de Psiquiatría de Puerto Rico, organización que desarrolla anualmente la Convención que agrupa a varias organizaciones en Puerto Rico que velan por la salud mental. Nos permite un foro de exposición para el desarrollo de todos los miembros en cuanto a los más nuevos adelantos dentro de nuestra disciplina. La convención de este año está enfocada en todo lo relacionado con la Medicina Basada en Evidencia Científica, ayudando a establecer verdaderos protocolos de tratamiento de efectividad documentada y no solamente basada en la información provista por medio de la propaganda médica o en puras conjeturas sin clara justificación comprobada y documentada bajo los más estrictos criterios científicos.

Estaremos prestando atención a todos los interesados en estos temas a través de este foro. Les pido que de tener comentarios o sugerencias me los hagan llegar a través del correo electrónico a la siguiente dirección: elgatoconbotas.carlos@gmail.com. Estamos para servirles.

Carlos G. Díaz Silva, M.D.

Director ejecutivo

Puerto Rico Psychiatric Society
a Chapter of the
American Psychiatric Association


La APA de Puerto Rico se complace en anunciar
que cuenta con un Director Ejecutivo
a partir de hoy 23 de julio del 2008.

Jose Manuel Ouslan ha demostrado entusiasmo
por las causas y la mision de los psiquiatras con sus pacientes
y ha aceptado asesorar y coordinar los esfuerzos
del Comite Ejecutivo y de la Puerto Rico Psychiatric Society
hacia las metas de nuestra organizacion.

Le damos al bienvenida a Mani Ouslan.

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Se aprueba el Proyecto federal 6331 de Medicare

La Asociaciòn Psiquiatrica Americana tiene èxito con proyecto de la Camara Federal 6331 sobre Medicare.

Felicidades a nuestros psiquiatras y a nuestros pacientes. Vean la noticia:


House & Senate Override Veto of H.R. 6331
Medicare Payment Cuts Blocked; Historic Improvements in Mental Health Enacted


".... the House and Senate overrode the President's veto of H.R. 6331 -- the Medicare Improvements for Patients and Providers Act of 2008. The House vote to override was 483-41, even wider than the original House vote on passage of the bill. The Senate vote to override was 70-26.

Medicare Payment Improvements:

Congressional action blocks the impending 10.6% cut in the Medicare payment update for the rest of 2008 and for 2009, and makes other changes in the payment formula that will directly benefit psychiatrists. In addition, H.R. 6331 includes several technical changes that we believe will result in welcome improvements in Medicare payments to psychiatrists. For the rest of 2008 and for 2009, the bill provides a temporary 5% bump in payment for psychotherapy services provided in an inpatient, outpatient, office, partial hospital, or residential care setting, provided that the services are "insight oriented, behavior modifying, . . . supportive . . . or interactive psychotherapy."

H.R. 6331 also shifts the underlying Medicare payment budget neutrality requirement from work relative value units to the conversion factor, effective with the fee schedule in 2009. Under current policy, the budget neutrality requirement falls on the relative work value component of the payment formula. This concentrates the effects on physicians who provide cognitive services, which disproportionately hurts psychiatrists. By shifting the budget neutrality requirement from the work value to the conversion factor, the bill spreads the obligation to all health professionals, rather than to cognitive specialists. Taken together, we believe that all of these changes in payment policies will have a significant positive impact on Medicare payments to psychiatrists.

Historic Improvements in Mental Health Coverage:

More importantly, the override means that most significant changes in Medicare coverage of treatment of mental illness since the program was founded more than 40 years ago are now the law of the land.

First, our long campaign for mental health outpatient treatment "parity" in Medicare has succeeded. Starting in 2010, the discriminatory 50% coinsurance for outpatient mental health services will be reduced by 5% per year through 2013. In 2014 and thereafter, Medicare patients will pay the same 20% coinsurance for outpatient mental health services that they pay for all other care under Part B.

Second, effective January 1, 2013, Medicare Part D will pay for benzodiazepine and barbiturate prescriptions.

Third, effective with the date of enactment, Medicare law will include special protections to ensure that medically vulnerable patients will be assured access to "all or substantially all" of the medications they require, specifically including antidepressants and antipsychotics among other medications.

Taken together, all of these provisions mean that Medicare Improvements for Patients and Providers Act of 2008 is landmark legislation representing the culmination of many years of effort by APA, its leadership, members and staff. We can all be tremendously proud of the result of our collective work".

(end of quote from Office of Government Relations of the American Psychiatric Association)

Carta al Gobernador sobre la Ley de Salud Mental

El Capitulo en Puerto Rico de la Asociacion Psiquiatrica Americana recomienda que el Honorable Gobernador Anibal Acevedo Vila firme el Proyecto Sustitutivo de la Ley de Salud Mental 408.

Uno de los principios basicos de los sistemas modernos del cuidado en salud es que todo sistema se puede mejorar. Dirigir los servicios de salud en Puerto Rico depende en gran medida de las leyes que desarrollan, aprueban y firman con cuidado extremo y sentido de responsabilidad social los ciudadanos escogidos democraticamente para que nos representen en el Senado, la Camara de Representantes y la Gobernacion

Una de las características de vanguardia de la Ley 408 del 2000 ha sido la aprobación de las Cartas de Derechos de los Adultos y la Carta de Derechos de los Menores que sufren algún trastorno mental. Por equivocación en aquel entonces, se dejaron fuera de esta protección a las personas, adultos o menores, que sufren trastornos de abuso o dependencia de alcohol o drogas. Es necesario ofrecer mejor justicia a los pacientes que sufren trastornos mentales asociados a sustancias adictivas.

Tambien es necesario enfatizar la recuperacion y la calidad de la vida de los personas que sufren trastornos mentales.

Celebramos que este proyecto Sustitutvo hace justicia a estas personas y hace enfasis sobre la recuperacion y la rehabilitacion.

Nestor J Galarza, MD
Presidente, Puerto Rico Psychiatric Society

Actividades desde el 1996

http://nesile.tripod.com/actividades.html

PREMIO EUGENIO MARIA DE HOSTOS 2008

del Capitulo en Puerto Rico de la Asociacion Psiquiatrica Americana.
(Puerto Rico Psychiatric Society)

Criterios de seleccion



Haber trabajado por la salud mental de los puertorriqueños

Haber contribuido al bienestar de la comunidad más allá de lo usual

Haber perseverado con una conducta moral y ética excelente

Haber sido un ejemplo para otros seguir

Puede estar en la academia, la práctica clínica privada o pública o en investigaciones

Usualmente es un medico-psiquiatra pero no es absolutamente necesario serlo.

Este premio se puede conceder a mas de una persona o entidad cada año.




Ganadores del Premio en el 2007
Angie Zayas, MD , Carlos G Diaz Silva, MD, Ana Torres Martin, MD, Luis Franco, MD
Recipientes por su calidad de gestores de la Residencia de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de Ponce

Felicita Cintron, MSW
Recipiente por si liderato de muchos años en la prestación de servicios de salud mental en el Departamento de Salud y la Administracion de Servicios de Salud Mental y Contra la Adiccion.

Salud en tus Manos wins a battle

Thanks to the efforts of consumers (patients), physicians, providers of health care and the Coalicion Salud en tus Manos, Senate Bill 2190 was approved, with amendments, by the House of Representatives yesterday June 19, 2008.

Will need to study the small letters of the bill now. We hope this bill will get to the Governor's desk for his signature soon.

This bill relies on the State Action provision within the anti monopolistic laws of the United States, so that providers of care will have as much a say as insurance companies have had for many years in deciding guiding principles and other important items in the provision of health care in Puerto Rico.

Survey of physician practices

AMA, APA and other societies coordinate a multispecialty survey of U.S. physician practices


Have you been selected to participate in the Physician Practice Information survey?
The AMA and more than 70 other organizations are conducting a comprehensive multispecialty survey of America's physician practices. The results will be used to positively influence national decision-makers to ensure accurate and fair representation for all physicians and patients, and to articulate the challenges of running a practice that provides expert patient care, while operating a business that is sustainable. Of particular importance is the section of the study pertaining to practice expenses and the amounts that are attributable to you. The Centers for Medicare & Medicaid Services has indicated it will use the results of this study to help determine physician payment. The survey firm, dmrkynetec, will contact randomly selected physicians and practice managers to collect responses. All responses will remain confidential.

Please alert your staff regarding your willingness to participate in this survey and the importance of accepting incoming calls, faxes or e-mails from dmrkynetec, the firm administering the survey.

If you have been selected to participate in this important effort and have any questions about this survey, please call toll-free at 1-877-816-8940 and ask to speak with one of dmrkynetec's executive interviewers about the 2008 Physician Information and Practice Expense Survey.


Rebecca Yowell
Deputy Director, Office of Healthcare Systems and Financing
American Psychiatric Association
1000 Wilson Blvd, Suite 1825
Arlington, VA 22209
888-357-7924 x8593 (Toll-Free)
703-907-8593 (Phone)
703-907-1089 (Fax)
byowell@psych.org

New Code of Ethics for APA psychiatrists

New Edition of the Principles:

The new 2008 Edition of the "Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry" was distributed to the luncheon attendees. The new edition includes APA Board of Trustees approved changes which the Ethics Committee had recommended to the “Procedures for Handling Complaints of Unethical Conduct” (Procedures) which bring the Procedures into compliance with HIPAA confidentiality laws.

The proposed changes require that the branch provide the patient/complainant with an authorization form(s) that comply with federal law and applicable state law. The change also makes provision for the psychotherapy note authorization.

The new Procedures make it clear that cases that may be decided solely on the basis of extrinsic evidence may be initiated by the forwarding of documentation supporting the complaint to the district branch or APA Ethics Chair without a formal, signed charging letter.

A supply of the new “Principles” will be sent to each district branch. The new version is online at:

http://www.psych.org/MainMenu/PsychiatricPractice/Ethics/ResourcesStandards/PrinciplesofMedicalEthics.aspx

Rodriguez Velez sobre el suicidio

Ensayo del Dr. Juan Jose Rodriguez Velez,MD,miembro de la APA de Puerto Rico y colaborador incansable del profesor Michael Woodbury, MD.


Manejo del suicidio “No te quites”.

Por Juan J Rodriguez-Velez, MD Psiquiatra, Drug Court y Proyecto ASSMCA, SJ

I. Introducción

El suicidio por definición es una muerte provocada por el mismo individuo. La ideación suicida y los intentos de suicidios, son de las emergencias más comunes que nos encontramos en los Hospitales Psiquiátricos y en los Hospitales Generales.

Los temas mas comunes en los suicidios incluyen:

1. situaciones que provocan un “sufrimiento psicológico” tan intenso con síntomas de:
2. desesperanza y
3. de que “no tienen solución”.

Que los conflictos entre la sobrevivencia y el sufrimiento, le “troncha”, la alternativa al individuo y lo que busca es “escapar” a esta situación. Mayormente la ideativa, la idea suicida, ocurre en personas vulnerables en respuesta a muchas clases de estresores, a cualquier edad y puede estar presente por periodos prolongados de tiempo sin que la persona intente el suicidio.

II. Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Identificar pacientes suicidas es una tarea difícil, pero crucial, pues puede salvar vidas.

Los estudios en los Estados Unidos revelan que: varones, de raza blanca, geriátricos, y que están socialmente aislados, les aumenta la posibilidad de completar un acto suicida. También los pacientes desempleados, que viven solos, “arreglan” sus cosas o están pasando por un “aniversario” (la fecha de un año, o mes) de una pérdida, muerte o separación de seres queridos, que los entristece y se ven tentados a “unirse”, a los mismos y repiten comportamiento, doloroso, autodestructivo, de ese momento y están vulnerables a repetirlo .

El 80% de los pacientes que completan un suicidio tienen una condición de Trastorno del Ánimo,

y un 25% son dependientes de alcohol. Estos completan

el suicidio en un 15%, combinados. El riesgo del paciente alcohólico es particularmente alto a los seis meses de una pérdida significativa (un familiar, empleo, etc). La esquizofrenia, es un desorden que ocurre menos, pero también un 10% mueren por suicidio.

La mejor esperanza para prevenir que un paciente intente un suicidio, es detectarlo lo antes posible y establecer un tratamiento para la Condición Mental:

Hacer un buen historial conociendo si en el pasado tuvo intentos y la severidad de los mismos. La gran mayoría de los que se suicidan nunca antes lo habían intentado y lo completan en su primer intento.
El que lo ha intentado antes ha demostrado una capacidad para comportamiento autodestructivo, y solamente un 10% de quienes lo han intentado lo logran dentro de un periodo de 10 años. Baja la letalidad con intentos anteriores.
Un numero sustancial de personas autodestructivas que deliberadamente se cortan o se queman, de una forma de no causarse un daño mayor, no tienen la intención de matarse. Pueden tener una variedad de motivos, que incluyen manipulación u una ira “inconciente”, de personas significativas para ellos. Desde el punto de vista diagnóstico estos pacientes pueden cumplir con los criterios de antisociales y personalidad fronteriza e inclusive coexistir, si tienen ideas y comportamiento raro, con esquizofrenia.
Otra modalidad de autodestructivos, son los: “parasuicidas”. Estos repetidamente y hasta en cierto grado, se puede predecir, que van a tratar un comportamiento, “casi-letal”, mientras que niegan, que tienen ideativa suicida. El mas común de estos, es el que toma repetitivamente, “sin querer”, una sobredosis de medicamentos. Estos pacientes parecen que tienen, trastornos de personalidad, sin mayores síntomas psiquiátricos. Estos son los que solicitan el alta, del hospital tan pronto mejoran, sin embargo es necesario que se mantengan involuntariamente en el hospital, si la frecuencia de sus intentos “parasuicidas” aumenta.

(Espero que estas guías le sirvan para reconocer que clase de paciente tienen en sus familias y se sientan que hay esperanza. Deben recordar que los que no tienen historial previo de intentos, son los más que lamentablemente, logran el suicidio).

III. Como entrevistar a un paciente suicida y las guías a seguir (Mayormente para profesionales de la Salud Mental)

1. Primero, no hay razón para creer que si uno pregunta, si tiene ideas suicidas, se las va a implantar en la mente, esto es un mito. Los pacientes pueden espontáneamente describir sus ideas suicidas y si no lo hacen, hay que preguntarlas directamente. Se puede comenzar preguntando si han pensado “quitarse”, o que estarían mejor muerto. Esta forma es menos amenazante.

2. Luego hable específicamente, que pensamientos ha tenido y documéntelos. Una vez abordado pueden usarse palabras como matarse o matar, morirse más directas que hacerse o hacer “daño”.

3. Se deben hacer estas preguntas: Con que frecuencia son sus pensamientos suicidas? Ha aumentado su preocupación con las ideas suicidas? Tiene solo ideas morbosas o ha pensado exactamente como se mataría? (Estructurada). Lo piensa casualmente o seriamente matarse. Ha considerado un método particular? Cual? Se debe considerar la edad del paciente y su educación y como lo que dice si puede ser realizable. “Tengo 70 años y me voy a tirar de la Grúa de tito Kayak. O una señora que comenta que se va a tomar 8 aspirinas, provoca menos preocupación que un niño que tiene la misma idea. Ver la capacidad y la letalidad de realizar el acto autodestructivo.

4. Examinar si el instrumento escogido esta disponible, ej. una pistola en el hogar, un cuchillo, machete, facilidad para ahorcarse, ingerir veneno de ratas, etc. Algunos van guardando medicamentos y expresando “mensajes” de una decisión seria.

Preguntarle cuan pesimistas se sienten hacia la vida, o si tienen esperanza y la disfrutan y si pueden imaginarse alguna forma en que las cosas pueden mejorar? Esta ultima pregunta ayuda en establecer el plan de acción y el tratamiento.

Si el paciente sugiere alternativas para mejorara su situación, hay mas esperanza (Mejor prognostico).

Si no da soluciones, hay que ver si no tienen esperanza en el futuro. Aquí hay que examinar si sus temores son, “reales” o “delirantes”. Ej. Un joven que la esposa lo dejo, esta a menos riesgo que uno que esta convencido que tiene cáncer y que todo el mundo lo sabe y no se lo quieren decir. Hay que hacer el historial con los familiares, si el paciente no coopera y no parece “creíble”, lo que dice.

IV. Evaluación y Tratamiento

1. Cuando se evalúa un paciente suicida, no debe dejarse a solas y debe removerse de la oficina cualquier objeto que pueda ser potencialmente peligroso.

2. Al evaluar, al que ya ha tenido un atentado de suicidio, examine si fue planeado o impulsivo y determine la letalidad del mismo. Si estaba solo o si notifico a alguien. Examinar, la reacción del paciente, de haber sido salvado (Esta decepcionado o agradecido) y si los factores que lo llevaron al intento han cambiado.

3. El manejo depende grandemente del diagnóstico. Pacientes con depresión pueden tratarse ambulatoriamente si su familia los puede supervisar de cerca y el tratamiento puede iniciarse rápidamente. De otra manera debe hospitalizarse.

4. La ideación suicida de los alcohólicos generalmente remite con abstinencia en pocos días. No se requiere un tratamiento específico en muchos casos. Si hay depresión, luego que los signos fisiológicos del alcohol han resuelto, debe sospecharse una depresión mayor. Todos los pacientes intoxicados por alcohol o drogas deben reexaminarse cuando estén sobrios.

5. Las ideas suicidas en pacientes esquizofrénicos, deben ser tomadas en serio porque tienden a usar métodos violentos y raros de alta mortalidad.

6. Los pacientes con Trastornos de Personalidad se benefician con confrontaciones empaticas y sensibles al sufrimiento que tienen y con asistencia ayudándole a reestablecer la, “racionalidad”, y un abordamiento responsable al problema que precipitó su crisis y a la cual ellos han contribuido. El envolvimiento de de familiares o amistades y la manipulación ambiental, puede ser beneficioso en resolver la crisis que le llevo al acto autodestructivo.

7. Los pacientes que se mutilan, (se cortan) se les recomienda hospitalización a largo plazo, ya que las hospitalizaciones cortas no ayudan a este comportamiento habitual. Los parasuicidas, también se beneficiarían de rehabilitación a largo plazo, y luego periodos cortos de estabilización de tiempo en tiempo, pero ningún tratamiento a corto plazo le ayudaría.

V. Tratamiento con medicamentos

Los pacientes que en crisis por alguna muerte de un familiar u otro evento inmediato, funcionan mejor luego de recibir una sedacion leve según la necesite, particularmente si no ha podido dormir. Las benzodiazepinas de corta duracion son los medicamentos indicados. Si el paciente continúa con sintomas se le debe dar seguimiento frecuent y comenzarlo en antidepresivos con seguimiento psicosocial ya que estas no actúan rápidamente. Pueden tomar semanas ver sus efectos positivos.