Ensayo del Dr. Juan Jose Rodriguez Velez,MD,miembro de la APA de Puerto Rico y colaborador incansable del profesor Michael Woodbury, MD.
Manejo del suicidio “No te quites”.
Por Juan J Rodriguez-Velez, MD Psiquiatra, Drug Court y Proyecto ASSMCA, SJ
I. Introducción
El suicidio por definición es una muerte provocada por el mismo individuo. La ideación suicida y los intentos de suicidios, son de las emergencias más comunes que nos encontramos en los Hospitales Psiquiátricos y en los Hospitales Generales.
Los temas mas comunes en los suicidios incluyen:
1. situaciones que provocan un “sufrimiento psicológico” tan intenso con síntomas de:
2. desesperanza y
3. de que “no tienen solución”.
Que los conflictos entre la sobrevivencia y el sufrimiento, le “troncha”, la alternativa al individuo y lo que busca es “escapar” a esta situación. Mayormente la ideativa, la idea suicida, ocurre en personas vulnerables en respuesta a muchas clases de estresores, a cualquier edad y puede estar presente por periodos prolongados de tiempo sin que la persona intente el suicidio.
II. Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Identificar pacientes suicidas es una tarea difícil, pero crucial, pues puede salvar vidas.
Los estudios en los Estados Unidos revelan que: varones, de raza blanca, geriátricos, y que están socialmente aislados, les aumenta la posibilidad de completar un acto suicida. También los pacientes desempleados, que viven solos, “arreglan” sus cosas o están pasando por un “aniversario” (la fecha de un año, o mes) de una pérdida, muerte o separación de seres queridos, que los entristece y se ven tentados a “unirse”, a los mismos y repiten comportamiento, doloroso, autodestructivo, de ese momento y están vulnerables a repetirlo .
El 80% de los pacientes que completan un suicidio tienen una condición de Trastorno del Ánimo,
y un 25% son dependientes de alcohol. Estos completan
el suicidio en un 15%, combinados. El riesgo del paciente alcohólico es particularmente alto a los seis meses de una pérdida significativa (un familiar, empleo, etc). La esquizofrenia, es un desorden que ocurre menos, pero también un 10% mueren por suicidio.
La mejor esperanza para prevenir que un paciente intente un suicidio, es detectarlo lo antes posible y establecer un tratamiento para la Condición Mental:
Hacer un buen historial conociendo si en el pasado tuvo intentos y la severidad de los mismos. La gran mayoría de los que se suicidan nunca antes lo habían intentado y lo completan en su primer intento.
El que lo ha intentado antes ha demostrado una capacidad para comportamiento autodestructivo, y solamente un 10% de quienes lo han intentado lo logran dentro de un periodo de 10 años. Baja la letalidad con intentos anteriores.
Un numero sustancial de personas autodestructivas que deliberadamente se cortan o se queman, de una forma de no causarse un daño mayor, no tienen la intención de matarse. Pueden tener una variedad de motivos, que incluyen manipulación u una ira “inconciente”, de personas significativas para ellos. Desde el punto de vista diagnóstico estos pacientes pueden cumplir con los criterios de antisociales y personalidad fronteriza e inclusive coexistir, si tienen ideas y comportamiento raro, con esquizofrenia.
Otra modalidad de autodestructivos, son los: “parasuicidas”. Estos repetidamente y hasta en cierto grado, se puede predecir, que van a tratar un comportamiento, “casi-letal”, mientras que niegan, que tienen ideativa suicida. El mas común de estos, es el que toma repetitivamente, “sin querer”, una sobredosis de medicamentos. Estos pacientes parecen que tienen, trastornos de personalidad, sin mayores síntomas psiquiátricos. Estos son los que solicitan el alta, del hospital tan pronto mejoran, sin embargo es necesario que se mantengan involuntariamente en el hospital, si la frecuencia de sus intentos “parasuicidas” aumenta.
(Espero que estas guías le sirvan para reconocer que clase de paciente tienen en sus familias y se sientan que hay esperanza. Deben recordar que los que no tienen historial previo de intentos, son los más que lamentablemente, logran el suicidio).
III. Como entrevistar a un paciente suicida y las guías a seguir (Mayormente para profesionales de la Salud Mental)
1. Primero, no hay razón para creer que si uno pregunta, si tiene ideas suicidas, se las va a implantar en la mente, esto es un mito. Los pacientes pueden espontáneamente describir sus ideas suicidas y si no lo hacen, hay que preguntarlas directamente. Se puede comenzar preguntando si han pensado “quitarse”, o que estarían mejor muerto. Esta forma es menos amenazante.
2. Luego hable específicamente, que pensamientos ha tenido y documéntelos. Una vez abordado pueden usarse palabras como matarse o matar, morirse más directas que hacerse o hacer “daño”.
3. Se deben hacer estas preguntas: Con que frecuencia son sus pensamientos suicidas? Ha aumentado su preocupación con las ideas suicidas? Tiene solo ideas morbosas o ha pensado exactamente como se mataría? (Estructurada). Lo piensa casualmente o seriamente matarse. Ha considerado un método particular? Cual? Se debe considerar la edad del paciente y su educación y como lo que dice si puede ser realizable. “Tengo 70 años y me voy a tirar de la Grúa de tito Kayak. O una señora que comenta que se va a tomar 8 aspirinas, provoca menos preocupación que un niño que tiene la misma idea. Ver la capacidad y la letalidad de realizar el acto autodestructivo.
4. Examinar si el instrumento escogido esta disponible, ej. una pistola en el hogar, un cuchillo, machete, facilidad para ahorcarse, ingerir veneno de ratas, etc. Algunos van guardando medicamentos y expresando “mensajes” de una decisión seria.
Preguntarle cuan pesimistas se sienten hacia la vida, o si tienen esperanza y la disfrutan y si pueden imaginarse alguna forma en que las cosas pueden mejorar? Esta ultima pregunta ayuda en establecer el plan de acción y el tratamiento.
Si el paciente sugiere alternativas para mejorara su situación, hay mas esperanza (Mejor prognostico).
Si no da soluciones, hay que ver si no tienen esperanza en el futuro. Aquí hay que examinar si sus temores son, “reales” o “delirantes”. Ej. Un joven que la esposa lo dejo, esta a menos riesgo que uno que esta convencido que tiene cáncer y que todo el mundo lo sabe y no se lo quieren decir. Hay que hacer el historial con los familiares, si el paciente no coopera y no parece “creíble”, lo que dice.
IV. Evaluación y Tratamiento
1. Cuando se evalúa un paciente suicida, no debe dejarse a solas y debe removerse de la oficina cualquier objeto que pueda ser potencialmente peligroso.
2. Al evaluar, al que ya ha tenido un atentado de suicidio, examine si fue planeado o impulsivo y determine la letalidad del mismo. Si estaba solo o si notifico a alguien. Examinar, la reacción del paciente, de haber sido salvado (Esta decepcionado o agradecido) y si los factores que lo llevaron al intento han cambiado.
3. El manejo depende grandemente del diagnóstico. Pacientes con depresión pueden tratarse ambulatoriamente si su familia los puede supervisar de cerca y el tratamiento puede iniciarse rápidamente. De otra manera debe hospitalizarse.
4. La ideación suicida de los alcohólicos generalmente remite con abstinencia en pocos días. No se requiere un tratamiento específico en muchos casos. Si hay depresión, luego que los signos fisiológicos del alcohol han resuelto, debe sospecharse una depresión mayor. Todos los pacientes intoxicados por alcohol o drogas deben reexaminarse cuando estén sobrios.
5. Las ideas suicidas en pacientes esquizofrénicos, deben ser tomadas en serio porque tienden a usar métodos violentos y raros de alta mortalidad.
6. Los pacientes con Trastornos de Personalidad se benefician con confrontaciones empaticas y sensibles al sufrimiento que tienen y con asistencia ayudándole a reestablecer la, “racionalidad”, y un abordamiento responsable al problema que precipitó su crisis y a la cual ellos han contribuido. El envolvimiento de de familiares o amistades y la manipulación ambiental, puede ser beneficioso en resolver la crisis que le llevo al acto autodestructivo.
7. Los pacientes que se mutilan, (se cortan) se les recomienda hospitalización a largo plazo, ya que las hospitalizaciones cortas no ayudan a este comportamiento habitual. Los parasuicidas, también se beneficiarían de rehabilitación a largo plazo, y luego periodos cortos de estabilización de tiempo en tiempo, pero ningún tratamiento a corto plazo le ayudaría.
V. Tratamiento con medicamentos
Los pacientes que en crisis por alguna muerte de un familiar u otro evento inmediato, funcionan mejor luego de recibir una sedacion leve según la necesite, particularmente si no ha podido dormir. Las benzodiazepinas de corta duracion son los medicamentos indicados. Si el paciente continúa con sintomas se le debe dar seguimiento frecuent y comenzarlo en antidepresivos con seguimiento psicosocial ya que estas no actúan rápidamente. Pueden tomar semanas ver sus efectos positivos.
