Un día después de esta ponencia se reúnen en la oficina del Secretario de Salud Designado, el Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos y el pasado presidente de la Asociacion Psiquiátrica Americana, Capítulo de Puerto Rico.
En esa reunion el Dr. Galarza Diaz recomendó adoptar la Política Publica del Colegio de Medicos Cirujanos sobre las enfermedades mentales relacionadas a sustancias.
Asociación Psiquiátrica Americana
Capítulo de Puerto Rico
2431 Las Américas Ave. Suite 303
Ponce, P.R. 00717-2116
Website: www.puertoricopsychiatricsociety.org
Ponencia
Ante la Comisión De Salud del Senado de Puerto Rico
Audiencia Pública
martes, 15 de septiembre de 2009
Salón de Audiencias Leopoldo Figueroa.
Deponente:
Néstor J Galarza Díaz, MD
Honorables Senadores:
Esta Honorable Comisión honra al Capítulo de Puerto Rico de la Asociación Psiquiátrica Americana cuando nos permite libremente presentar nuestras ideas sobre las necesidades de los servicios de salud mental y las cualidades del Secretario designado por el Gobernador de Puerto Rico el 17 de agosto del 2009, el médico-psiquiatra Dr. Lorenzo González Feliciano.
Ante ustedes comparece el Dr. Néstor J. Galarza Díaz en representación de nuestro Presidente, el Dr. Carlos G Díaz Silva. El Dr. Díaz Silva está en la práctica privada de la psiquiatría y es también Catedrático Asociado de la Escuela de Medicina de Ponce. Está organización fue fundada en el 1973 y está establecida como una corporación sin fines de lucro en el Departamento de Estado.
Este servidor Néstor José Galarza Díaz fue el primer Administrador de ASSMCA del 1993 al 1994 y ha sido empleado federal del Hospital de Veteranos por los pasados 28 años trabajando directamente como proveedor de servicios psiquiátricos a veteranos afectados con condiciones mentales incluyendo las relacionadas con el abuso de sustancias controladas y el alcohol. Hace dos anos que me dedico en la misma institución federal a coordinar y fomentar la recuperación de personas que padecen enfermedades mentales a base unos elementos psicológicos esenciales que se basan en la evidencia científica. Para muchas personas la recuperación no es necesariamente la cura, pero si el mejoramiento de la calidad de la vida.
El asunto importantísimo que nos atañe hoy es uno solo. Tiene este Secretario de Salud designado la preparación, el acumen, la resiliencia y las cualificaciones profesionales para ser confirmado como Secretario de Salud?
Para eso hay que recalcar la situación social y el estado de la confianza que tiene el pueblo en los lideres. Uno puede pensar que es necesario prepararnos con una base de datos más completa que la que tenemos para dar una opinión en esta ponencia. Si no tenemos la información complete cuando la tendremos?
Nuestra organización piensa que las consecuencias de tener información incompleta es que perdemos la oportunidad de resolver objeciones que luego puedan surgir y perdemos credibilidad. Menciono esto porque, como nos advirtió el Dr. Alberto Varela lamentablemente en el Puerto Rico de hoy operan fuerzas que desestabilizan el sistema con desinformación. Una de estas fuerzas son los rumores falsos que pueden manchar el nombre de cualquier candidato a cualquier posición y descalificarlo o cualificarlo injustificadamente.
Sabemos que la Comisión de nombramientos hará la decisión de endosar o no endosar. En mi carácter de pasado presidente de la Asociación Psiquiátrica de Puerto Rico, a quien llamo esta Honorable Comisión el pasado viernes en la tarde para deponer aquí, y en calidad de Vicepresidente del Colegio de Médicos Cirujanos presento estas ideas que pueden ayudar a la Honorable Comisión de nombramientos en su misión.
Las cualificaciones profesionales del Dr. Lorenzo González Feliciano
Como psiquiatra el Dr. González Feliciano es un médico que se ha especializado en la evaluación y el tratamiento de condiciones mentales. El proceso clásico de ayuda incluye la entrevista clínica con el paciente, el examen del funcionamiento mental, la evaluación médica y física incluyendo pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas. Los tratamientos consisten de psicoterapias y uso de medicamentos que afectan el cerebro de la persona para cambiar favorablemente los pensamientos, las emociones y la conducta.
El siquiatra es el profesional más cualificado por su adiestramiento para integrar la evaluación y el tratamiento de pacientes desde un enfoque biológico, psicológico y social, combinando las estrategias más avanzadas de fármaco y sicoterapias. Sin embargo, el médico primario o generales, y los médicos de otras especialidades y otros profesionales de la salud, examinan y tratan pacientes con enfermedades mentales menores y con frecuencia comienzan el tratamiento y entonces refieren al psiquiatra a personas con enfermedades mentales más severas.
Gran parte del adiestramiento del médico psiquiatra se basa en el estudio de la conducta humana, inclusive la del psiquiatra mismo, con el fin de capacitarse para ayudar a otras personas que tienen menoscabada la capacidad de pensar, la capacidad de controlar sus emociones o la capacidad de conducirse dentro de los parámetros aceptables según sus circunstancias, educación y cultura.
El Capitulo de la Asociación Psiquiátrica Americana cree que el Dr. Lorenzo González Feliciano está adiestrado adecuadamente y suficientemente cualificado para dirigir el entender, evaluar y tratar las múltiples complicaciones de un tratamiento con fármacos o en pacientes afectados por tóxicos o drogas u otras enfermedades médicas concurrentes, como son la diabetes, la hipertensión, el cáncer, el SIDA y otras. Como siquiatra conoce que debe colaborar con médicos y otros profesionales de la salud en forma coordinada para la prestación de servicios de salud. Una subespecialidad en Psiquiatría de Niños y Adolescentes y su rol como jefe de familia le dan una visión especial de las necesidades de estas personas jóvenes.
Además entendemos que por muchos años el Dr. Lorenzo González Feliciano ha estado inspeccionando instituciones públicas y privadas en los Estados Unidos y Puerto Rico como "surveyor" de la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de la Salud. Esto lo capacita para comparar la ejecutoria de instituciones contra los estándares establecidos, un proyecto importante para llevar a cabo desde dentro del Departamento de Salud de Puerto Rico.
Sectores que el Secretario designado debe atender
En Puerto Rico las compañías farmacéuticas son muy poderosas económicamente y regularmente promueven la educación a los médicos en cuanto al uso de medicamentos que esas compañías mercadean.
Por otro lado, las aseguradoras o planes médicos controlan cuales de las recomendaciones que los médicos hacemos realmente recibe el paciente, incluyendo el uso de medicamentos. Se dice que estas compañías aseguradoras actúan como intermediarias en la prestación de los servicios de salud pero con mucha frecuencia actúan como agentes que interfieren y bloquean el tratamiento adecuado. De forma inapropiada y descontrolada menosprecian el conocimiento y adiestramiento del médico, la afectan negativamente la relación médico-paciente y actúan exclusivamente motivadas por el lucro. Entendemos que en Puerto Rico se deben aumentar los controles externos que verifiquen la veracidad de las reclamos hechos por las aseguradoras en relación a la llamada costo-efectividad de los tratamientos médicos.
Facilitar que colaboren estas entidades y estos profesionales de la salud a favor del paciente debe ser la misión diaria del Secretario del Departamento de Salud. Entendemos que con el debido proceso de concurso y el establecimiento de unos mecanismos que mantengan un justo balance entre el lucro y las necesidades de los pacientes, y que incluya el aval y el insumo que puedan proveer tanto las organizadores que agrupan pacientes, médicos y la industria privada para tomar decisiones que ayuden a fomentar la prevención inicialmente y que mitiguen los efectos a largo plazo de las enfermedades crónicas que muchos de nuestros pacientes sufren.
La llamada medicalización de las drogas es un concepto estrecho y lleno de dudas y sospechas. Sugiero que el Secretario de Salud reemplace el concepto con el contenido del documento del Colegio de Médicos Cirujanos donde psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y consejeros de adicción vaciaron sus ideas. Este documento es la Política Publica del Colegio de Médicos Cirujanos sobre el manejo y tratamiento de las enfermedades mentales asociadas al uso de sustancias. http://njgalarza.blogspot.com/search?q=sustancias
El rol del Secretario de Salud en cuanto a la calidad de los servicios
Los principios básicos modernos de calidad en salud requieren que los servicios de salud sean:
1) apropiados para mitigar la enfermedad,
2) costo efectivos
3) prestados en un ambiente adecuado y
4) prestados mediante un trabajo interdisciplinario.
Enfatizamos hoy la necesidad de medir y monitorear la calidad de los servicios de salud mediante indicadores específicos.
Cuales son algunos de estos indicadores de calidad específicos?
Los sistemas de salud tienen una historia que parece repetirse cíclicamente desde el castigar al médico sacándole un ojo si no curaba el ojo del paciente en la época del Código de Hammurabi pasando por el endiosamiento de los curanderos y los médicos hasta la vuelta a la tendencia inapropiada de responsabilizar solamente al médico por el fracaso de los tratamientos modernos. Los sistemas de calidad total buscan cambiar eso y persiguen la meta de ofrecer servicios en los cuales la estructura de servicios, los procesos y los resultados sean medibles y la responsabilidad por los resultados, sean hechos públicos.
Tomando muestras apropiadas estadísticamente, debemos medir,
1) el número de personas que reciben los servicios.
2) frecuencia de visitas al clínico.
3) el intervalo entre visitas al clínico
4) Las modalidades de tratamiento que recibe el paciente y la interacción eficiente entre los diferentes proveedores de servicios que tratan al paciente.
5) Evidencia que los pacientes reciben información apropiada para la toma de decisiones y participación junto al médico en la formulación de un plan de tratamiento integral.
6) Evidencia de que los diagnósticos concuerden con el historial y el examen médico y mental
7) Evidencia de que el tratamiento es consecuente con los diagnósticos
8) Evidencia de que el tratamiento se administró de la manera más costo-efectiva posible.
9) Evidencia de que se emplea un sistema de credenciales profesionales basado en licenciamiento y en adiestramiento suficiente de todos los profesionales de la salud involucrados en el tratamiento del paciente.
10) Vigilancia de la tasa de readmisiones a los hospitales psiquiátricos que ocurran dentro de los 30 días luego del alta regular para evitar las altas inapropiadas de pacientes que todavía no se encuentran lo suficientemente recuperados para poder desenvolverse en un ambiente de menor supervisión.
11) Asignar una meta estándar de los pacientes como regresando a su rol social y productivo primario.
12) Hacer una revisión de pares de un porciento significativo de casos activos.
13) Asignar los privilegios de recetar o prescribir medicamentos solamente a profesionales que tienen el adiestramiento prolongado y apropiado para hacerlo. En salud mental esto quiere decir un profesional con licencia para practicar la medicina.
14) Requerir que un psiquiatra revise y supervise el cuidado directo a los pacientes con trastornos mentales y adicciones en todas las instituciones de servicios de salud.
15) Se recomienda al Secretario de Salud pedir la ayuda de organizaciones sin fines de lucro como el Capítulo de Puerto Rico de la Asociación Psiquiátrica Americana, que cuenta con más de 120 psiquiatras, para revisar la planificación de servicios de salud mental en ASSMCA y para la revisión de pares, es decir, del trabajo realizado por otros psiquiatras.
Con el apoyo de esta Honorable Comisión, el Senado de Puerto Rico y un equipo de su selección, que tome en consideración los factores anteriormente expuestos, el Dr. Lorenzo González Feliciano puede lograr mucho para el sistema de salud de Puerto Rico.
Agradecemos la invitación a presentar una ponencia el día de hoy. Estamos a su disposicion para preguntas, comentarios o recomendaciones.
Addendum
Principles for Health Care Reform for Psychiatry
POSITION STATEMENT
of the American Psychiatric Association
Approved by the Assembly, November 2008
Approved by the Board of Trustees, December 2008
"Policy documents are approved by the APA Assembly and Board of Trustees… These are …position statements that define APA official policy on specific subjects…" -- APA Operations Manual.
Prepared by the Board AD HOC Work Group on a Mental Health Care System.
In 2008, federal legislation was passed and signed by the President to provide mental health parity (including substance use parity) in private insurance. In addition, a change in the Medicare 50% copay with an incremental phase-in to 20% has also been enacted. The principles underlying mental health parity and the change in the Medicare 50% copay are part in parcel of what needs to happen in any broad-scale health reform aiming at universal access, quality improvement, and cost control. With nearly 47 million Americans uninsured and 20 million more seriously under-insured for general health care and many millions more for mental health and substance use coverage, there is much to be done in expanding access to effective treatment for large numbers of individuals who can be helped with DSM-IV disorders.
1. Every American with psychiatric symptoms has the right to a comprehensive evaluation and an accurate diagnosis which leads to an appropriate, individualized plan of treatment.
2. Psychiatric treatment should be based on continuous healing relationships and engagement with the whole person rather than the narrow symptom-focused perspective.
3. Timely access to psychiatric care and continuity of care are the cornerstones for quality, even as a continuum of medical and non-medical services becomes available that would encourage maximum independence and quality of life for psychiatric patients.
4. There must be full parity of psychiatric treatment with the rest of medicine and utilization management must be the same for people with mental illness as well as for other medical illnesses. Payment and utilization should be on the basis of treatment and services and not on diagnosis.
5. Psychiatric care should be patient and family centered, community based, culturally sensitive, readily available for patients of all ages, with particular attention to the specialized needs of children, adolescents, and the elderly. Disparities in the access to care for ethnic and racial minorities must be addressed.
6. Access to psychiatric care should be provided in numerous settings, including private offices, community mental health centers, specialty clinics, and hospitals as well as in the workplace, schools, and correctional facilities. Psychiatric care should be fully integrated with the rest of medicine in primary care settings and in hospitals.
7. Patients deserve to be treated with dignity and respect. When they are clinically able, they are entitled to choose their physician and other providers and make other decisions regarding their care. When they are incapable of doing so, they should receive the treatment they need and when able, they should choose future care.
8. As medical information enters the electronic age, leading to increased efficiency and ease of access to health data on all individuals, the confidentiality of these data must have the highest priority.
9. Patients should receive care in the least restrictive setting possible that encourages maximum independence and access to a continuum of clinical services.
10. Psychiatric care should be fully integrated with the treatment of substance use disorders.
11. Psychiatric care should have an emphasis on early recognition and treatment as well as prevention. Research into the etiology and prevention of mental illness and into the ongoing development of safe and effective treatment interventions must be supported.
12. Efforts must be intensified to combat and overcome the stigma historically associated with mental illness and its treatments through enhanced public understanding and awareness of mental disorders and the effectiveness of psychiatric treatment.
13. More resources should be devoted to the training for an adequate supply of psychiatrists, especially child psychiatrists, to meet the current and future needs of the population.
Reference: American Psychiatric Association 2008
http://www.psych.org/Departments/EDU/Library/APAOfficialDocumentsandRelated/PositionStatements/200802.aspx
